למרות שהגישה הטיפולית שלי איננה הגישה הדינמית, אני מטפלת באנשים ברוח גישת ההתמקדות, גישת הקומי ומטפלת בטראומות לפי גישת –  somatic experiencing יש טעם לדון בשאלה מהו טיפול בהתאם לגישה הדינמית.

כדי להבין מהו טיפול עלינו להבין מהו האדם, איך הוא גדל ומתפתח, מה הוא אמור ויכול להיות, מה חוסם אותו ועוד. לשאלות אלו יש תשובות רבות, בהתאם לתפיסות עולם שונות. אין סמכות אחת המקובלת על כולם. אך למרות זאת אפשר למצוא מעט מן המשותף לכל הגישות. המשותף הוא – תהליך שמביא לשינוי, שינוי לטובה במצבו של המטופל (לעומת שינוי שיכול להביא לערעור, להרס ולנזק).

כאשר אומרים כי מטרת הטיפול לחולל שינוי, מתארים טיפול לפי התוצאה ולא לפי הדרך. טיפול מטרתו לחולל שינוי שייטיב עם האדם. הדרך היא מפגש בין אנשים – מטפל ומטופל, ונושא המפגש הוא חקירה של עולמו הפנימי של המטופל (רגשותיו, מחשבותיו, זכרונותיו, רצונותיו) כדי להביא לשינוי מיטיב. הטבה ושינוי בעקבות אירוע שאינו מפגש טיפולי (התאהבות, מציאת עבודה מספקת) אינם מוגדרים כטיפול. כלומר מפגש בין שני אנשים (או בין קבוצה למנחה/ים) הוא תנאי לטיפול.

ד"ר מאיר ברגר, פסיכיאטר, כותב כי טיפול זוכה להצלחה כאשר המטופל והמטפל מצליחים להיחלץ ממעגל הקסמים הלא מודע לעבר מודעות וחוויה מתקנת. כך תקודם האפשרות להחלפת דפוסים ישנים, שבהם צומצם טווח החוויה הרגשית, בדפוסים חדשים המעודדים חיוניות, ספונטניות ואותנטיות (מיטשל ובלאק, 2006, עמ' 17). כלומר, שינוי מיטיב הינו רכישה של דפוסים חדשים, בריאים.

התפיסה הפסיכואנליטית המסורתית עוסקת בהבנה ככלי לשינוי. תפיסות אחרות, בהן גישות של טיפול באמנות, מדגישות את החשיבות של חוויה ככלי לשינוי. ההבנה או החוויה מטרתן לחולל שינוי פנימי במטופל.

אפתח סקירה זו בתפיסה הפסיכואנליטית, משום שהיא המקור והבסיס לרוב תפיסות הטיפול. אגדיר טיפול דינמי על פי עקרונות הפסיכואנאליזה, בהתייחס לארבעה תיאורטיקנים מובילים: זיגמונד פרויד (Sigmund Freud), מלאני קליין (Melanie Klein), דונלד וויניקוט, (Donald Winnicott) ווילפרד ר. ביון (Wilfred Ruprecht Bion).

הגישה הדינמית מבוססת על הנחת קיומו של מודע, לא מודע ועולם פנימי המשפיע על אופן פעולתו של האדם. נעמי קלנר (פסיכולוגית) כותבת כי טיפול דינמי כולל חמישה יסודות:

א. הכרה בכך שתהליכים וגורמים לא מודעים (קונפליקטים, משאלות, פנטזיות ודחפים) משפיעים במידה מכרעת על ההתנהגות האנושית;

ב. הכרה בכך שהבנת הגורמים הלא מודעים ותהליכי עיבוד הם גורם מרפא או סוכן שינוי מועדף;

ג. שימוש באסוציאציות חופשיות כעיקרון המנחה את העבודה הטיפולית;

ד. החשבת הפירוש (לצורך השגת תובנה) ככלי התערבות מרכזי בחשיבותו;

ה. שני כלים טיפוליים נוספים לצד הפירוש – החזקה (במובן הוויניקוטיאני, הנוצרת באמצעות בניית המסגרת הטיפולית ושימורה) והכלה (במובן הביוניאני, הכוללת עיבוד של לחצי המטופל והבנת תקשורותיו הנגזרות). (קלנר, 2009, 16 ו-182).

אנטוניו פרו (Ferro A.), אנליטיקאי ומדריך במרכז לפסיכופתולוגיה בילדים, כתב כי מחברים רבים הציעו לפשט את הפסיכואנליזה לשלושה מודלים עיקריים: המודל הפרוידיאני, המודל הקלייניאני והמודל בהשראתו של וילפרד ביון (פרו, 2001, עמ' 8-9).

פרו הסביר מה הליבה של כל מודל, והוסיף כי "מקום מיוחד שמור לוויניקוט עבור המקוריות, התובנה והבהירות של התרומות שלו". (שם, עמ' 30).

פרויד טען כי המשימה הטיפולית היא העלאת תוכן מודחק מהלא מודע אל המודע. האמת שאליה מגיעים בטיפול, ההבנה של האמת, היא הגורם המרפא. פרויד שחקר את מושג ה"לא מודע" והביאו לעולם, הניח כי הנפש פועלת בהשפעת דחפים מודחקים של מין ותוקפנות. האדם מדחיק דחפים ואירועים לא טובים (טראומות) מכיוון שהוא מצוי בקונפליקט, כלומר במצב של תהליכים מנוגדים בתודעת האדם ובנפשו. לדעת פרויד, חיי הנפש מתנהלים סביב קונפליקטים, שעלולים לגרום לבעיות, או אז זקוק האדם לטיפול. הרעיון בבסיס הטיפול הוא לחפש את הקונפליקט, להבין אותו ובכך להירפא.

נושא הקונפליקט, שנדון רבות אצל פרויד וקליין, נדחק הצדה בגישות חדשות של יחסי אובייקט. במקומו הופיע מושג אחר: החסך. הקונפליקט הפנימי (בין דחפים, רגשות ומחשבות) והחסך הם שני המושגים המאפיינים את התיאוריות הדינמיות ומסבירים מדוע האדם זקוק לטיפול. חסך משמעו כי מהלך ההתפתחות של התינוק לאדם מבוגר משתבש ונעשה בלתי תקין; התפתחות לא תקינה, אי התפתחות או התפתחות חלקית של פונקציות נפשיות מסוימות. יכולות מסוימות או מבנים נפשיים מתפתחים חלקית, והאדם חי בחסך.

תימה רביעית היא החרדה. מלאני קליין טוענת כי החרדה מלווה את האדם כל חייו, כלומר היא איננה מצב פתולוגי אלא מצב קיומי (קליין, 2002, עמ' 7-35). קליין עוסקת בהתמודדות היום-יומית של האדם עם רגשותיו. זאת לעומת פרויד שחקר את עברו של המטופל, מתוך הנחה שבעברו רכש האדם דפוסי התנהגות.

הרעיון הוא כי בטיפול אפשר לבדוק את מערכות היחסים ההיסטוריות של המטופל, דרך היחס של המטופל אל המטפל, יחס המגולם במושג "העברה" (Transference).

מושג העברה הפרוידיאני עבר כמה גלגולים, אך נותר תמיד כלי טיפולי חזק ומשמעותי. פירוש  ההעברה הוא כי המטופל מעביר אל המטפל תחושות, רגשות וקונפליקטים המשקפים את דגם היחסים שלו. ההתבוננות בהעברה, הבנתה ופירושה מאפשרים ריפוי. במשך השנים התרחב המושג אל תפיסה כוללת מאד, שלפיה ההעברה היא כל מה שקורה בין המטפל למטופל, הדפוסים הלא מודעים של המטופל (Joseph, 1985) הבאים לידי ביטוי בכל רגע בטיפול.

פרו רואה בעבודתה של קליין וממשיכיה מודל מרכזי שני. פרויד חשב כי המטופל מתמודד עם דמויות ומערכות יחסים היסטוריות וממשיות. קליין הכניסה לזירה ההתפתחותית את היחסים המפונטזים בין התינוק לאובייקט האימהי, ומכאן, בגלל מנגנון ההעברה, את הפנטזיות של המטופל כלפי המטפל. "אצל קליין, מקומה של הפנטזיה הרבה יותר מרכזי וחשוב בחיי הנפש. היא אינה 'רק' מנגנון נפשי אחד מני רבים, אלא אמצעי מרכזי שדרכו אנו יוצרים קשר עם המציאות ומבינים אותה" (לנס, 2011, עמ' 91).

קליין טבעה מושגים רבים החשובים מאוד להבנה של טיפול. המודל השלישי שהציג פרו, הוא המודל של ווילפרד ביון. פרו מתאר את המתרחש במפגשים הטיפוליים, לפי ביון:

"עולים רגשות פרימיטיביים למדי, ואולי עדיף לומר 'מצבי רוח' (moods) אשר טרם עלו במחשבה. מצבי רוח אלה ממתינים לכך שהאנליטיקאי והמטופל, תוך ניצול כל אמצעי אפשרי, יהיו בעמדה לקלוט אותם, להימנע מלטבוע בתוכם, ולספר אותם אחד לשני. מטרת הזוג האנליטי… היא לתקשר (בעיקר, אך לא רק, באמצעות מילים) את הרגשות הממלאים אותם. לעתים קרובות 'נוצרות' הדמויות במקום ובזמן המפגש בין שתי הנפשות (minds), וכתוצאה ממנו, הדמויות מייצגות דרך באמצעותה ניתן לחלוק, לספר ולהתמיר את אותם הליכי רוח (states of mind) פרימיטיביים, בעזרת הפונקציות הפסיכואנליטיות של נפש האנליטיקאי". (פרו, 2011, עמ' 9).

לפי פרו, המהפכה של ביון הייתה במעמד שהעניק לחיי הנפש של האנליטיקאי במהלך המפגש. ביון דיבר על פעילות הגומלין הבלתי פוסקת שבין האנליטיקאי למטופל ובכך הכניס לשדה הטיפולי את הקשר והתקשורת בין המטפל למטופל (פרו, 2011, עמ' 25).

ביון אומר כי הטיפול מתמיר הלכי רוח ורגשות פרימיטיביים לנושאים שעליהם יכול המטופל לחשוב. ההתמרה אינה תוצאת פרשנות של המטפל, אלא נוצרת מן האפשרות של המטופל לחשוב על ענייני חייו.

ויניקוט, כמו ביון, טען שהפרשנות איננה הכלי הטיפולי העיקרי: "המטופל אינו נעזר אם האנליטיקאי אומר: 'אמך לא היתה טובה-דיה'… 'אביך באמת פיתה אותך'… 'דודתך הפילה אותך'. שינויים באנליזה מתרחשים כאשר הגורמים הטראומטיים נכנסים לחומר פסיכואנליטי על פי דרכו של המטופל עצמו, ובטווח האומניפוטנציה של המטופל" (ויניקוט, 2010, עמ' 181). אצל ויניקוט הגורם הטיפולי הוא היכולת של המטופל לשחק (במובן הוויניקוטיאני) עם החוויה הסובייקטיבית שלו. התפיסה של הפרשנות כגורם הטיפולי העיקרי פינתה את מקומה לגישות אחרות – המשחק ככלי לשינוי לפי ויניקוט, והחשיבה ככלי לשינוי אצל ביון.

 

ביביליוגרפיה:

ויניקוט, ד.ו. (2010). עצמי אמיתי, עצמי כוזב, תל אביב: הוצאת עם עובד.

לנס, ע. (2011). התבוננות נפשית. כפר יונה: אמציה הוצאת ספרים.

מיטשל, ס.א. ומ.ג. בלאק. (2006). פרויד ומעבר לו – תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית. תל אביב: תולעת ספרים.

פרו, א. (2011). טכניקה בטיפול בילדים, הפסיכואנליטיקאי והילד: המפגש והשדה הרגשי. תל אביב: תולעת ספרים.

קלנר, נ. (2009). דבשת הגמל: על טכניקת הטיפול הפסיכודינמי. בן שמן: מודן.

קליין, מ. (2002). כתבים נבחרים. תל אביב: תולעת ספרים.